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Itvisma的全球核心优势在于“一次性治愈”潜力，但其高昂的针万定价——259万美元，也引发了关于临床可及性的打针深刻讨论。
撰文 | 凌骏
本月，管辈一款定价高达259万美元的全球基因疗法在欧洲正式获批，旨在对抗一种会导致患者终身残疾甚至早夭的针万罕见病——脊髓性肌萎缩症（SMA）。
7月2日，打针诺华（Novartis）宣布，管辈其AAV基因疗法Itvisma获得欧盟委员会批准，全球适用于2岁及以上的针万SMA患者。
早在2019年，打针该疗法的管辈另一给药形式Zolgensma便已获美国FDA批准，用于2岁以下患儿，全球售价约210万美元，针万曾刷新全球最贵药物纪录。打针
随着Itvisma相继在美国、日本及欧盟上市，该基因疗法正式覆盖全年龄段SMA患者。目前，Itvisma的上市申请已获中国药监局受理，并纳入优先审评通道。
“这款基因疗法为部分SMA患者带来了‘锦上添花’般的治愈希望。”浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心余昊教授向“医学界”指出，“然而，鉴于其天价费用，若缺乏完善的保险支付机制支撑，其临床可及性仍不容乐观。”
单次给药，长效维持
SMA是一种婴幼儿常见的致死致残性神经肌肉疾病，发病率约为1/6000至1/10000。
由于先天遗传因素，患儿5号染色体上的SMN1基因缺失或变异，导致运动神经元不可逆退化，进而引发进行性、致残性肌无力，并常伴随呼吸、消化及骨骼等多系统损伤。
2018年，SMA被列入我国《第一批罕见病目录》。数据显示，我国约有3万名SMA患者，它是两岁以下婴幼儿致死性遗传病之首。
此次获批的Itvisma，是全球首个针对2岁以上SMA患者的基因替代疗法。它通过腺相关病毒（AAV）载体，将健康的SMN1基因导入患者体内，使细胞持续产生功能性SMN蛋白。
余昊教授表示，该疗法仅需单次给药即可实现长期疗效，相较于需要反复给药的诺西那生钠和利司扑兰，具有显著优势。
Itvisma的获批基于关键性III期临床STEER研究及开放标签IIIb期STRENGTH研究。
STEER研究显示，在平均年龄近6岁的126名患者中，Itvisma组功能运动表（HFMSE）评分提高2.39分，而安慰剂组仅为0.51分，且疗效至少持续52周。
STRENGTH研究进一步发现，对于既往接受其他疗法且疗效进入瓶颈期的患者，改用Itvisma后，HFMSE评分进一步提高了1.05分。
余昊教授解释，从临床评价标准看，HFMSE评分提高3分通常被视为具有显著临床意义的阈值。因此，1.05分的增幅虽非“质的飞跃”，但“值得强调的是，对于疗效已进入平台期的SMA患者，评分仍能实现进一步增长，证明导入的SMN基因已在体内有效启动并发挥作用。”
“SMA的病理本质是运动神经元的进行性不可逆死亡，已丧失的运动能力难以大幅逆转。Itvisma的真正价值在于：不仅能有效遏制疾病进展，还能实现有限但可检测的功能改善——这正是其获得监管批准的关键。”余昊说。
从“绝症”到“可控”
在很长一段时间里，SMA被视为不可治愈的“绝症”。
余昊教授回忆，过去医生面对确诊患者，除建议康复训练外别无他法，“能改善一点是一点”。临床工作局限于诊断，治疗领域一片空白，患者不可避免地走向瘫痪，不少孩子甚至活不过2岁。
这一局面在2019年迎来转折，SMA小核酸类药物“诺西那生钠注射液”在我国获批，并于2021年纳入医保目录。同年，小分子药物“利司扑兰”也在我国上市。
“这相当于将一个不可治的疾病转变为可有效干预的疾病，不仅使患者直接获益，也极大推动了SMA诊疗体系的进步。”余昊说。
与Itvisma不同，诺西那生钠和利司扑兰作用于SMN2基因靶点，通过提高SMN2基因生产功能性SMN蛋白的效率，弥补SMN1基因缺陷导致的蛋白不足，但需定期重复给药。
Itvisma则直接一次性补充SMN1基因，真正实现了单次给药、长期乃至终身获益的潜力。
此外，余昊教授指出，部分患者在接受SMN2靶向治疗一段时间后，疗效会达到瓶颈期。
“SMN1和SMN2两个靶点本质上无‘优劣之分’，且联合治疗的潜在冲突风险较低。因此，Itvisma的出现，理论上为协同增效提供了可能。”
STRENGTH研究初步验证了这一猜想——无论既往是否使用过其他药物，加用Itvisma后，患者仍可获得一定程度的额外获益。
“联合治疗可能是未来的新突破方向。但目前尚缺乏充分的循证医学证据，以确证联用方案的有效性及患者具体的获益幅度。”余昊说。
259万美元，值得吗？
Itvisma的核心优势是“一次性治疗”，但代价巨大——259万美元。
相比之下，以“诺西那生钠注射液”为例，需每4个月注射一针。纳入医保后，费用为3.3万元/针，患者自付比例约5%–10%。
余昊教授指出，诺西那生钠的给药方式对操作技术有一定要求，不同医疗机构实施水平差异显著。
“经验丰富的医生可快速、顺利完成穿刺。但部分基层医疗机构技术能力有限，可能出现多次穿刺失败，显著增加患者痛苦。不少基层患者需定期往返大型中心医院，奔波负担不容忽视。”
“在我们中心，约有不到10%的患者因各种原因难以坚持治疗，逐渐失访。”余昊说。
但这可能不足以弥补巨大的价格差异。余昊表示，从作用机制看，Itvisma作为基因替代疗法，其长期治愈潜力确为其他药物所不具备。
“但必须承认，目前仍缺乏头对头研究，以证明Itvisma在疗效上较其他疗法具有显著的额外优势。因此，即便Itvisma未来在我国获批，若缺乏商业保险等多元支付手段支持，仅凭现有数据和‘一针管终身’的便捷性，基本难以实现真正的临床可及。”余昊说。
余昊还提醒，现阶段SMA治疗的关键不在于“选哪一款药”，而在于能否“及时启动治疗”。
2025版《儿童脊髓性肌萎缩症症状前治疗专家共识》明确指出，基于现有证据，早期启动疾病修正治疗均可延缓发病。尤其对于SMN2基因拷贝数≥3的患儿，预测可达到的最佳状态是实现与正常同龄儿基本相当的运动功能发育时间窗及里程碑。
“临床上，能够及时治疗的患者，确有希望接近正常同龄人的运动水平。但对于已发病多年的成年患者，运动神经元已大量不可逆死亡，完全恢复并不现实。”
“不过，治疗的价值依然明确——从临床观察来看，部分患者可实现轻度功能提升，多数能维持现有状态不下降，少数虽仍有进展，但恶化速度已明显放缓。这对患者而言，已是切实可感的获益。”
“有药可用只是基础。”余昊表示，无论是通过新生儿筛查主动发现的患儿，还是家长或患者自身在日常生活中早期识别出异常，尽早启动干预，才是真正改写SMA患者命运的关键。
“对于儿童，这关乎能否接近正常发育轨迹；对于成人，这决定了能否最大限度保住现有功能、延缓疾病进程。”余昊说。
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：莉 莉
责编：汪 航
值班：徐李燕
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